MODULO DI ADESIONE

COMPILAZIONE RISERVATA AI CENTRI REUMATOLOGICI


Dati del centro richiedente

Denominazione centro:
Responsabile del centro:
Città:
Indirizzo:


Dati del richiedente afferente al centro

Nome:
Cognome:
E-mail:
Conferma e-mail:
Cellulare:
Professione e Specializzazione:
Provincia e Numero di iscrizione all'ordine:






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